「自立支援医療費(精神通院医療)制度」とは
通院によって精神障害の医療を受ける場合に、保険適用後の自己負担分を公費で補助する制度です。
対象となる方
精神疾患により、継続的な通院による精神療法や薬物療法の治療を受けている方。
対象となるもの
病院又は診療所で行われる医療(・診察費 ・薬代 ・デイケア費用 ・訪問看護費用)
入院しないで行われる医療が対象であり、入院は対象外です。また、精神科通院にかかる医療費以外の医療費(内科診察代、風邪薬、湿布など)、 医療保険が適用にならない(診断書料、予約料、通院などの交通費)、病院や診療所以外でのカウンセリングなどの負担分も対象外です。胃薬などの精神障害の治療薬の副作用のための処方であれば対象となります。自立支援医療は健康保険の療養に要する費用の額から算定します。そのため、健康保険の対象とならない支払いについては対象外です。
自立支援医療制度を行う医療機関は、あらかじめ予定された医療であること、質の高い医療を確保することなどから、指定制度となっています。指定自立支援医療機関として広島県の都道府県知事・広島市市長の指定された医療機関の中から利用者があらかじめ選択した医療機関(デイケア・薬局・訪問看護ステーションを含みます。)でのみ、自立支援医療の適用になります。受給者証に記載されていない病院・薬局等では適用になりません。すべての病院で利用できるわけではないので、注意が必要です。
申請する際は、通院している医療機関が「指定自立支援医療機関」に該当するかご確認ください。通院している医療機関またはお住まいの市区町村の障害福祉課などの窓口で確認できます。役所の窓口に自立支援医療機関(精神通院医療)リストがありその中から希望する医療機関(デイケア・薬局・訪問看護ステーションを含みます。)を選択することができます。また、原則として指定できる病院・薬局・訪問看護ステーションなどはそれぞれ一箇所です。なお、指定医療機関(病院・診療所)については、追加が認められる場合もあります。申請の際には、医師の理由書が必要になります。
利用者の負担について
認定を受けると医療費の自己負担割合は原則1割となります。
広島市に住民票があり、他の制度により医療費の自己負担のない方については、別に「広島市精神障害者通院医療費補助制度」があり、自己負担の1割負担もなくなり無料となります。なので、基本的には広島市にお住まいで自立支援医療をお持ちの場合は医療費の自己負担はなくなり、無料となります。
※詳しくは以下の広島市ホームページからご確認ください。
自立支援医療費(精神通院医療)について
「広島市精神障害者通院医療費補助制度」について
広島市で自立支援医療費(精神通院医療)の申請をされる方で広島市に住民票を有し、医療保険による自己負担分の補助を受けていない方は、申請により自立支援医療費(精神通院医療)の自己負担分について広島市が補助を行います。※他の制度により医療費の自己負担のない方が申請できます。
「重度精神障害者通院医療費補助」について
精神障害者保健福祉手帳1級を所持している方(自立支援医療受給者証【精神通院】も所持している方に限る)に対しての通院に係る医療費の補助があります。市が交付する「重度精神障害者通院医療費受給者証」と健康保険証を医療機関の窓口に提示すれば、入院以外の診療を無料で受けられます。
その他市町村の場合の負担上限額
広島市にお住まいで自立支援医療を受けられている場合は医療費の自己負担がなくなり、基本的には無料となります。市町村によって自立支援医療制度の仕組みにが違いがあり、負担額はお住いの市町村によって異なります。 広島市と同様に海田町では自立支援医療費(精神通院医療)の申請をされる方で海田町に住民票を有している方は、申請により自立支援医療費(精神通院医療)の自己負担分について海田町が補助を行うため、医療費の自己負担がなくなり、基本的に無料となります。広島市と違い、広島県の場合は医療費の自己負担は3割ですが、自立支援医療(精神通院医療)を利用することで、医療費が原則1割負担になります。また世帯の所得に応じて1カ月あたりの自己負担額に上限があり、上限を超える額は支払いが不要になります。所得の状況に応じて月額の自己負担上限額が異なり、上限金額は支払っている市町村民税の金額によって6つの区分に分かれます。上限額は世帯の収入と症状(「重度かつ継続」に該当するかどうか)によって異なります。「重度かつ継続」とは気分障害などにより医療費がさらに高額で、長期間の治療が続く場合のことです。月額負担上限額が設定されている方には、「自己負担上限額管理票」が交付されます。ただし、今後もしかすると広島市でも月額負担上限額が設定される可能性も考えられます。
申請に必要なもの
・自立支援申請書
・診断書兼意見書(主治医が記入します)
・健康保険証の写し
※保険の種別(国民健康保険・後期高齢者医療保険)や扶養の関係でご家族全員の保険証の写しが必要な場合があります。
・印鑑
・「世帯」の所得状況等が確認できる書類
・個人番号及び身元を確認できるもの
※受診者が18歳未満の場合は受診者は障害者本人ですが、保護者が申請者となります。
申請窓口
お住まいの区の保健センター(福祉課障害福祉係)
申請の流れ
①主治医に自立支援医療制度を受けることを相談し、診断書を依頼します。
↓
②お住まいの区の保健センター(福祉課障害福祉係)へ行きます。
↓
③窓口にて申請書を記入・押印し、必要なものを提出します
↓
④約1〜3ヶ月後、自立支援医療受給証が手元に届きます。
↓
⑤受診時にかかりつけの医療機関へ提出します。
有効期間及び更新について
有効期間について
新規申請は、区保健センターが申請書を受理した日から1年以内の日で月の末日までとなります。そのため、自支援医療(精神通院医療)は1年ごとに更新する必要があります。
更新申請(再認定)は、有効期限の3か月前から申請ができます。有効期間は継続して1年間です。
更新について
自支援医療(精神通院医療)は1年ごとに更新する必要があります。更新は役所の障害福祉課などの窓口で行います。受給者証には有効期限が記載されており、有効期限終了の3ヶ月前から更新手続きができます。
更新申請に関して、事前に広島市から個別での知らせがありません。受給者証の有効期間をご自身で確認する必要があります。病院によっては病院の受付窓口で自立支援が期限近くになっていると教えてくれることがあります。医師の診断書は発行までに時間がかかる場合がありますので、早めに主治医に相談してください。
病院・薬局・訪問看護ステーションを利用するたびに受給者証を提示する必要があります。
更新で必要なもの
・申請書
・印鑑
・診断書(※2年に1回必要)
・受給者証(新しいものと交換してもらいます)
・健康保険証
・個人番号及び身元を確認できるもの
申請すると1年ごとに更新が必要で、診断書は治療内容に変更がない場合、2年ごとに自立支援医療診断書が必要になります。
そのため、初めての更新ではほとんど必要ありません。
更新をせずに期限が切れてしまった場合
有効期限終了までに更新ができなかった場合は、「再開申請」の手続きが必要になります。
このときは更新と異なり、必ず医師の診断書が必要です。
有効期間を過ぎてしまうと、再申請するまでの間は自立支援医療が受けられなくなります。期限切れから再開までの間に病院に行った場合の医療費は3割負担となります。この場合、医療費の払い戻しを受けることはできないため注意してください。
変更等の手続
申請の場合は受給者証受け取りまで数か月かかりますが、変更手続きの場合は当日にもらえるケースが多いです。
また、課税状況などの確認に時間がかかる場合があります。手続きの際は、ゆとりを持って行くようにしましょう。
指定医療機関の変更等
転院した場合や薬局を変更したい場合など利用する指定医療機関を変更する場合には、認定内容変更の申請が必要です。変更申請の受理日から有効となり、新しい医療機関において、自立支援医療を利用することができます。(日付のさかのぼりはできません。)
健康保険の変更
就職・離職などから、保険証が変わった場合には内容変更の申請が必要です。
住所・氏名等に変更が生じた場合
住所・氏名が変わったとき場合には変更を確認できる書類等が必要です。
受給者証等を紛失等した場合
受給者証を誤って紛失してしまったときは、市区町村の窓口で再交付手続きが必要になります。
医療費の払い戻しについて
申請書の控えで受給者証の代用ができる場合
受給者証が届くまでの期間、自立支援医療の申請書の控えを受給者証の代用として使用できる場合があります。
代用できる病院と代用できない病院があるようです。一部の病院や薬局では代用できない場合は3割負担(健康保険を適用の場合)となるため、受給者証が届くまでの間は医療費の出費がかさみます。代用はすべての医療機関で適用されるわけではないようです。そのため、事前に病院の窓口に確認する必要があります。
申請書の控えで受給者証の代用ができない場合
自立支援医療(精神通院医療)の申請中に医療機関を受診した場合、手元に受給者証が届くまでの間、指定医療機関で医療費の3割(健康保険のみ利用)を支払いますが、受給者証が届いた後に負担した医療費の払い戻しを受けられます。払い戻しには3割負担で医療費を支払ったときの領収書の原本、受給者証、が必要です。
その場合は受給者証発行後、各医療機関にて払戻しの手続きをしていただくこととなります。医療機関で払戻しは多くの場合その場で返金してもらうことができます。払戻しの対象となるのは、受給者証の有効期間内で、自立支援医療(精神通院)の新規・更新・変更等のご申請をされてから、受給者証が届くまでの期間のものです。
まず、その間におかかりになった病院・診療所、薬局、訪問看護ステーションにご相談ください。
払戻しの対象とならないもの
□ 受給者証の有効期間の開始日以前の領収書
□ 精神科通院にかかる医療費以外の医療費(内科診察代、風邪薬、湿布など)。
□受給者証に記載されていない病院・診療所から発行された処方せんを、受給者証に記載されている薬局で調剤した領収書
精神障害者保健福祉手帳と同時に申請
更新の時期が近ければ「自立支援医療制度」は、「精神障害者保健福祉手帳」と同時申請が可能です。自立支援医療費支給制度(精神通院)と精神障害者保健福祉手帳の同時申請にあたって、手帳用の診断書で申請される方は、医療用の診断書の提出は不要です。手帳用の診断書で判定が行われます。
手帳と一緒に申請することで診断書が1枚で済みます。「自立支援医療制度」と「精神障害者保健福祉手帳」を別々に申請すると、2枚分の診断書が必要となります。しかし、同時に申請した場合、手帳用の診断書1枚で申請可能です。手帳は2年に1度の更新、自立支援医療は1年に1度の更新です。
将来的に、更新の時期を揃えられるようなら病院によっては窓口で案内があります。
※但し、精神障害者保健福祉手帳は、初診日から6か月以上経過しないと、申請できません。手帳の更新手続きは有効期間が終了する3カ月前からできます。
生活保護でも自立支援を申請するの?
生活保護を受給中の方でも、精神科通院のための自立支援を申請するようにと言われます。生活保護には、他法優先の原則というものがあり、他に使える制度があればそれを優先して利用しなくてはいけません。そのため、障害年金などと同じく自立支援医療の申請もする必要があります。広島市の場合、診断書の費用は生活保護から支給されます。
自立支援医療制度を使っていることを周りの人に知られる?
自立支援医療制度を使うことで、「周りや会社に知られてしまうのでは」と心配される方もいるかもしれません。しかし、基本的には自分から伝えない限り、勤務先など他者に自立支援医療制度の利用が伝わることはありません。支援を受けていることは病院・薬局のスタッフや市と健保組合の担当者以外に知られることはありません。